One-to-One Mentoring Program Application

Section 1 – Personal Information // Renseignements personnels

Name // Nom(Required)

First Last

Business Name // Nom de l’entreprise(Required)

Are you a current loan client of WeBC or the Vancity Unity program? // Êtes-vous une cliente actuelle de WeBC ou du programme Vancity Unity en ce qui concerne les prêts?(Required)

Yes // Oui

No // Non

Mailing Address // Adresse postale(Required)

Street Address // Adresse (rue) Address Line 2 // Adresse ligne 2 City // Ville Province Postal Code // Code postal

Contact Telephone // Téléphone de contact(Required)

Primary E-mail // Courriel principal(Required)

For statistical purposes, please indicate if you are: // À des fins statistiques, veuillez indiquer si vous êtes :(Required)

Immigrant or refugee // Immigrante ou réfugiée

Indigenous // Personne autochtone

Person with disability // Personne handicapée

LGTBQIA2S+ // LGTBQIA2S+

A visible minority // Membre d’une minorité visible

None of the Above // Aucune de ces catégories

Prefer not to say // Je préfère ne pas répondre

Please indicate which group you identify with: // Veuillez indiquer le groupe auquel vous vous identifiez :(Required)

If you are an immigrant, please indicate how many years you have been a permanent resident of Canada. // Si vous êtes un immigrant, veuillez indiquer depuis combien d'années vous êtes résident permanent du Canada.(Required)

Would you like to receive: // Souhaitez-vous recevoir :

Please note that you may update your subscription preferences at any time through the WeBC website. \\ Veuillez noter que vous pouvez modifier vos préférences d’abonnement à tout moment sur le site Web de WeBC.

eNews – 9x per year publication filled with information and announcements of events relevant to women entrepreneurs and small business owners. // eNews – publication 9 fois par année contenant des informations et des annonces d’événements concernant les femmes entrepreneuses et les propriétaires de petites entreprises.

eBlasts – targeted emails with information on upcoming events of interest to entrepreneurs and small business owners in your area. Frequency of these emails varies throughout the year. // eBlasts — courriels ciblés contenant des informations sur les événements à venir susceptibles d’intéresser les entrepreneuses et les propriétaires de petites entreprises de votre région. La fréquence de ces courriels est variable tout au long de l’année.

Section 2 – Eligibility Information // Informations sur l’admissibilité

Please indicate your birth date // Informations sur l’admissibilité(Required)

All participants must be at least 19 years of age. // Toutes les participantes doivent être âgées d’au moins 19 ans.

When did you start your business? // Quand est-ce que vous avez démarré votre entreprise?(Required)

Indicate which phase your business is currently in // Indiquez la phase dans laquelle se trouve actuellement votre entreprise(Required)

Pre Start-up – I have not started my business yet // Pré-démarrage — je n’ai pas encore démarré mon entreprise

Start-up – In business less than two years // En phase de démarrage — en activité depuis moins de deux ans

Growth Stage – In business two years or more // En phase de croissance — en activité depuis deux ans ou plus

From what background are you transitioning into self-employment/business ownership? // Quelle a été votre situation avant de devenir une travailleuse indépendante ou une propriétaire d’entreprise?(Required)

If other, please explain // Si autre, veuillez expliquer

What is the highest level of formal education you have completed? // Quel est le niveau de scolarité le plus élevé que vous avez atteint?(Required)

On a scale of 1 to 4, with 1 being low and 4 being high, how would you rate your confidence level in managing all the aspects of your business and the business challenges you are facing? // Sur une échelle de 1 à 4, où 1 correspond à un niveau faible et 4 à un niveau élevé, comment évalueriez-vous votre niveau de confiance dans la gestion de tous les aspects de votre entreprise et des défis commerciaux auxquels vous êtes confrontée?(Required)

What are the top three challenges that you face in developing your business? // Quels sont les trois plus grands défis auxquels vous êtes confrontée dans le développement de votre entreprise?(Required)

Please select only THREE. To select multiple options, hold down the CTRL key and click. // Veuillez sélectionner seulement TROIS options. Pour sélectionner plusieurs options, maintenez la touche CTRL enfoncée et cliquez.

If other, please explain // Si autre, veuillez expliquer

Section 3 – Program Information // Informations sur le programme

Business Industry // Domaine d’activité(Required)

Business Sector // Secteur d’activité(Required)

Please provide a description of your business: // Veuillez fournir une description de votre entreprise :(Required)

(max 255 characters, or approximately 50 words) // (maximum 255 caractères, soit environ 50 mots)

Are you operating your business full time or part time? // Exploitez-vous votre entreprise à temps plein ou à temps partiel?(Required)

Full Time // Temps plein

Part Time // Temps partiel

Aside from yourself, how many full time employees do you have? Enter zero, If none. // À part vous-même, combien d’employés à temps plein avez-vous? Inscrivez zéro, s’il n’y en a pas.(Required)

How many part time employees do you have? Enter zero, If none. // Combien d’employés à temps partiel avez-vous? Inscrivez zéro, s’il n’y en a pas.(Required)

How many hours a week do you typically spend working in your business? // Combien d’heures par semaine consacrez-vous habituellement à votre entreprise?(Required)

What were your annual revenue last year that was reported to CRA? // Quel a été votre revenu annuel l’année dernière, tel que déclaré à l’ARC?(Required)

What are your forecasted revenues for the coming year? // Quelles sont vos prévisions de revenus pour l’année à venir?(Required)

Please provide us with the top three business goals you wish to achieve. // Veuillez nous indiquer les trois principaux objectifs commerciaux que vous souhaitez atteindre(Required)

Which benefits do you hope to receive from participating in this program? (please choose 2) // Quels avantages pensez-vous retirer de votre participation à ce programme? (veuillez en choisir 2)(Required)

Please select only TWO. To select multiple options, hold down the CTRL key and click. // Veuillez sélectionner seulement DEUX options. Pour sélectionner plusieurs options, maintenez la touche CTRL enfoncée et cliquez.

If other, please explain // Si autre, veuillez expliquer

How did you hear about our Mentoring Program? // Comment avez-vous entendu parler de notre programme de mentorat?(Required)

Section 4 – Terms and Conditions of Mentee Agreement // Conditions générales de l’Accord de mentorat

The purpose of this Mentee Agreement is to outline how WeBC and the mentee will conduct themselves and to ensure that all parties’ privacy is protected. Please review both the Collection & Use of Information and Acknowledgement & Release below and agree to their contents by checking each box. // L’objectif de cet Accord de mentorat est de décrire la manière dont WeBC et la mentorée se comporteront et de garantir la protection de la vie privée de toutes les parties. Veuillez prendre connaissance de la Collecte et de l’Utilisation des renseignements ainsi que de la Reconnaissance et de la Décharge ci-dessous et en accepter le contenu en cochant chaque case.

WeBC Collection and Use of Information

I have answered all questions on this form and certify that all information I have provided is complete and accurate.

I understand WeBC, receives funding for this program from Innovation, Science and Economic Development Canada (ISED).

I understand that information I have provided on this form or that has been collected about me during my participation in this program will be available to WeBC.

I understand that ISED is responsible for fulfilling reporting obligations; however, no personally identifiable information about me will be exchanged with the federal government to fulfill this requirement.

I consent to being contacted by ISED (or its agent) at intervals and up to 12 months after completion of my participation in this program for the purpose of program evaluation.

Collection and Use of Information

All information is collected pursuant to section 26(c) of the Freedom of Information and Protection of Privacy Act. The information provided will be used for administrative and evaluation purposes of this program. If you have any questions about the use of this information, contact the Director, Programs & Partnerships (250) 868-3454.

WeBC Collection and Use of InformationCollecte et Utilisation des renseignements par WeBC

J’ai répondu à toutes les questions de ce formulaire et je certifie que tous les renseignements que j’ai fournis sont complets et exacts.

Je comprends que WeBC reçoit des fonds pour ce programme de la part de Innovation, Sciences et Développement économique Canada (ISDE).

Je comprends que les renseignements que j’ai fournis dans ce formulaire ou qui ont été collectés à mon sujet pendant ma participation à ce programme seront mis à la disposition de WeBC.

Je comprends que ISDE est responsable du respect des obligations en matière de rapports; toutefois, aucun renseignement permettant de m’identifier personnellement ne sera échangé avec le gouvernement fédéral pour satisfaire à cette exigence.

Je consens à ce que ISDE (ou son agent) communique avec moi à intervalles réguliers et jusqu’à 12 mois après la fin de ma participation à ce programme aux fins de l’évaluation du programme.

Collecte et Utilisation des renseignements Tous les renseignements sont recueillis conformément à l’article 26 (c) de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Les renseignements fournis seront utilisés à des fins administratives et d’évaluation de ce programme. Si vous avez des questions sur l’utilisation de ces renseignements, veuillez communiquer avec le directeur des programmes et des partenariats en composant le 250 868-3454.

Collection & Use of Information // Collecte et Utilisation des renseignements(Required)

I have read and agree with the terms and conditions of the Collection and Use of Information as outlined above // J’ai lu et j’accepte les conditions générales de la Collecte et de l’Utilisation des renseignements tels que décrits ci-dessus.

WeBC Acknowledgement & Release

I acknowledge that, if I am matched with a mentor, my mentor is a source of experience and knowledge that I can draw from. I understand that my mentor does not provide “professional financial or legal advice,” but rather offers support and encouragement.

I hereby release my mentor from responsibility should I choose to rely on the information and advice provided to me by my mentor on behalf of WeBC.

Reconnaissance et Décharge de WeBC

Je reconnais que, si je suis jumelée à une mentore, celle-ci représente une source d’expérience et de connaissances dont je peux tirer parti. Je comprends que ma mentore ne fournit pas de « conseils financiers ou juridiques professionnels », mais qu’elle m’offre plutôt son soutien et ses encouragements.

Par la présente, je dégage ma mentore de toute responsabilité si je choisis de m’appuyer sur les informations et les conseils qui me sont fournis par ma mentore au nom de WeBC.

Acknowledgement & Release // Reconnaissance et Décharge(Required)

I have read, understand and agree to the terms of the Acknowledgement & Release. // J’ai lu, compris et accepté les termes de la Reconnaissance et de la Décharge.

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